第三腰椎橫突綜合癥

第三腰椎橫突綜合征是指腰三橫突及周圍軟組織的急慢性損傷、勞損及感受風(fēng)寒濕邪,致腰三橫突發(fā)生無菌性炎癥、粘連、變性及增厚等,刺激腰脊神經(jīng)而引起腰臀部疼痛的綜合癥候群。

局部解剖

第三腰椎橫突綜合癥的發(fā)生及臨床特點(diǎn),與局部的骨骼、肌肉及神經(jīng)的解剖特點(diǎn)密不可分。下面將從這骨骼、肌肉及神經(jīng)這三個方面來詳細(xì)陳述與解讀。

骨骼

腰椎一共有五個,正常腰椎呈生理性前凸,第3腰椎位于前凸的頂部,腰椎在傳導(dǎo)重力時,常是以第3腰椎為其活動中心,故成為腰椎前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)活動的樞紐。因此,兩側(cè)橫突所受的牽拉應(yīng)力*大。在生長發(fā)育過程中,受拉應(yīng)力*大的橫突其生長速度也*快。腰三橫突位于肋弓與髂嵴之間,橫突向后成30度角左右,向前傾斜15度左右,近尖部骨面增厚粗糙。

腰背筋膜深層附著于腰3橫突尖部,上、下緣是橫突間肌,橫突后板有骶棘肌,前側(cè)有腰大肌和腰方肌。深層行于骶棘肌和腰方肌之間,借集合纖維附著于腰椎橫突末端,向上附著于第12肋,向下附著于髂骶嵴腹橫肌行于腰方肌外側(cè)緣時移行于腰背筋膜,附于橫突末端。腹橫肌與腹壁其它肌肉組成所謂的"腹壓肌"以支持腹內(nèi)壓,因此,腹壓的變化可通過腹橫肌影響到橫突術(shù)端。

01

腰大肌起自第12胸椎和五個腰椎及其各橫突上,止于股骨小粗隆,在身體的前面才能摸到。腰大肌作用是屈髖,亦協(xié)助腹直肌使脊柱向前彎曲。

我們知道,觸到真正損傷的肌肉是非常疼痛的。但是,因?yàn)檠蠹∥以谠谏眢w的前面才能摸到,從后方按摩,隔著厚實(shí)的胸腰筋膜、豎脊肌、腰方肌等,是很難觸到腰大肌的,既然沒有碰到病源,表現(xiàn)出的,自然也是喜按的假象了。多數(shù)人的腰大肌其實(shí)是非常"拒按"的,這才是真正的"實(shí)證"所在。

我們常說"腰膝酸軟"。腰痛很容易理解,但伴隨著膝蓋的癥狀就很奇怪了。這其實(shí)和肌肉與神經(jīng)的走行有很大的關(guān)系。

腰叢的分支包括髂腹下神經(jīng)(T12、L1),髂腹股溝神經(jīng)(L1),股外側(cè)皮神經(jīng)(L2-3),股神經(jīng)(L2-4),閉孔神經(jīng)(L2-4)和生殖股神經(jīng)(L1-2)。以股神經(jīng)為例,發(fā)出后分為肌支和皮支,肌支支配的除恥骨肌以外,股四頭肌和縫匠肌全部都附著于膝關(guān)節(jié),皮支分布于大腿和膝關(guān)節(jié)前面的皮膚。除此之外,其他神經(jīng)的肌支支配的肌肉也是廣泛附著于膝關(guān)節(jié)(如閉孔神經(jīng)支配的內(nèi)收肌群等),所以,腰部出現(xiàn)問題,勢必膝關(guān)節(jié)也不能免禍,也就出現(xiàn)了我們說的"腰膝酸軟"。

02

腰方肌大致呈"方形",位于腰椎兩側(cè),以三組纖維連接在第12肋、腰椎橫突和髂嵴之間,和肋骨、腰椎、骨盆都有密切關(guān)系,其主要作用是向下牽拉使脊柱側(cè)彎。

每從某個角度來說,腰方肌是個"腳踏三條船"的"渣肌"。因?yàn)檠郊〉娜M纖維分別以不同的方向往返于三個不同的結(jié)構(gòu)之間。這三組纖維分別是:髂腰纖維、髂肋纖維、腰肋纖維,這三條"船"分別是:肋骨、腰椎、骨盆。因此,腰方肌在穩(wěn)定骨盆及降肋助呼吸方面有重要的作用。

神經(jīng)

臀上皮神經(jīng)是由腰1--3脊神經(jīng)后外側(cè)支組成。第2腰神經(jīng)的后支緊貼第3腰椎橫突頂端尖部向外側(cè)走行,穿過深筋膜從骶棘肌外緣在深淺筋膜之間向下走行,在腰三角處穿過腰背淺筋膜,越過髂嵴分布于臀上部皮下,還有部分纖維入臀中肌和大腿后側(cè)皮下。

股外側(cè)皮神經(jīng):第三腰椎橫突末端附近有腰叢神經(jīng)中的股外側(cè)皮神經(jīng)通過,因此本綜合征的疼痛可影響到大腿前外側(cè)。

病因和發(fā)病機(jī)制

第三腰椎橫突比其他腰椎的后伸曲度大,向側(cè)方延伸*長,位于腰椎中部,兩側(cè)腰椎橫突聯(lián)線形成以第三腰椎橫突尖為頂點(diǎn)的縱長菱形。*、二腰椎橫突外側(cè)有下部肋骨覆蓋,第四、五腰椎橫突深居于髂骨內(nèi)側(cè),只有第三腰椎橫突缺乏肋骨及髂骨保護(hù),因而易受損害。

腰椎橫突末端附著不少與軀干活動有密切關(guān)系的肌肉及筋膜,主要有腹橫肌、腰方肌、腰大肌、骶棘肌及腰背筋膜。堅(jiān)強(qiáng)的腰背筋膜深層附著于腰椎橫突末端、季肋及髂嵴,腹橫肌移行于腰背筋膜而附著于橫突。腹內(nèi)壓的變化可通過腹橫肌而影響到橫突末端的組織。

第三腰椎位于腰前凸曲線之頂點(diǎn),背闊肌的髂腰部分纖維止于第三腰椎橫突,腰大肌的部分肌纖維也止于此處,骶棘肌的一部分肌纖維也止于此,因此,第三腰椎成了腰椎的活動中心,起到了類似接力站的作用,為腰椎屈、伸、側(cè)彎及旋體的樞紐,所受的杠桿作用*大。而第三腰椎橫突更是受力點(diǎn)。由于第三腰椎橫突較長,以致附著于此處的肌肉、筋膜、韌帶能有效地保持脊柱的穩(wěn)定性及正常的活動。較長的橫突又能增強(qiáng)肌肉的杠桿作用,肌肉收縮牽拉機(jī)會多,拉力*大,當(dāng)這些組織異常收縮時,橫突末端首當(dāng)其沖。這種解剖特點(diǎn)構(gòu)成末端易受損傷的基礎(chǔ),往往因勞損而引起橫突末端周圍的纖維織炎。橫突越長,發(fā)病率越高,以單側(cè)多見。

第三腰椎橫突端后方緊貼著第二腰神經(jīng)根的后支,當(dāng)前屈及向?qū)?cè)彎腰時,該后支被橫突挑起或受磨損而引起該神經(jīng)支支配區(qū)痛、麻,也能牽涉到第二腰神經(jīng)前支而引起反射痛,達(dá)臀部及大腿前側(cè)。第三腰椎橫突前方深面有腰叢神經(jīng)的股外側(cè)皮神經(jīng)干通過,并分布到大腿外側(cè)及膝部。如橫突過長、過大或伴有纖維織炎時,能使該神經(jīng)受累并出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)痛。此病變波及附近的閉孔神經(jīng)甚至于肌神經(jīng)時,疼痛也可出現(xiàn)于髖部或大腿。

臨床表現(xiàn)及體征

1、病人多有急性損傷或長期習(xí)慣性姿勢不良及長時間的超負(fù)荷勞動史。

2、癥狀輕者表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)腰部酸脹、疼痛、乏力,休息后緩解,勞累及受涼、潮濕時癥狀加重;癥狀重者呈持續(xù)性疼痛,可向臀部、大腿后側(cè)和內(nèi)側(cè),個別病人可放射至小腿,腰部前屈和向健側(cè)屈時癥狀加重。

3、患側(cè)腰三橫突尖部有明顯的壓痛,疼痛向臀部及大腿后側(cè)放射,一般不過膝關(guān)節(jié)。有時患側(cè)臀上皮神經(jīng)也有壓痛。壓痛點(diǎn)用1%或0.5%普魯卡因10～20mL注射后,疼痛及壓痛消失。

4、有時可在患側(cè)腰三橫突尖部觸及痛性硬結(jié)或束。

5、內(nèi)收肌痙攣引起髖關(guān)節(jié)外展受限。

6、直腿抬高試驗(yàn)陽性,但加強(qiáng)試驗(yàn)為陰性。