一:對腰腿痛認(rèn)識上存在的一些問題
1?廣泛使用骨質(zhì)增生解釋臨床癥狀:實踐中常見到,當(dāng)我們用手法對腰椎病變部位整復(fù)松解后,病人癥狀多可立時緩解或疼痛消除,但影像學(xué)檢查見增生依舊。難道增生會一下子被消除?這些現(xiàn)象恰好說明疼痛并非與增生有關(guān)。既然疼痛不是增生所引起,再將主要精力放在醫(yī)治增生,消除骨刺上還有多少實際意義?
3?習(xí)慣用風(fēng)濕解釋腰腿疼:有些醫(yī)生既不管疼痛的位置,也不分析疼痛的特點和規(guī)律,便給患者帶上風(fēng)濕的"帽子"。要知道,西醫(yī)與中醫(yī)所指的風(fēng)濕,其概念是不一樣的。西醫(yī)所指的風(fēng)濕,是由于細(xì)菌感染所引起的一種變態(tài)反應(yīng),根本無法代表這些腰腿痛的疾患;中醫(yī)所指的風(fēng)濕是指由風(fēng)寒冷濕等氣候因素的變化所誘發(fā)的疾病。如一些慢性損傷,勞損等雖有此特點,從中醫(yī)的角度尚可稱之為風(fēng)濕。腰腿痛是一類病癥的總稱,泛指可引起腰腿疼痛的多種傷病,由于痛是由不同損傷所引起,故痛也各有其特點和規(guī)律。分析這些特點和規(guī)律,有助于對腰腿痛作出正確的鑒別和診斷。但如前所述,中醫(yī)對腰痛的分類也不稱風(fēng)濕……。腰腿痛也遠(yuǎn)不止這些病,故不能以"風(fēng)濕"掩蓋之。
二:臀部不同區(qū)域疼痛的判斷
臀部肌肉較多,但在腰腿痛臨床中,并非全有同等重要性,現(xiàn)擇其意義較大者進(jìn)行探索。為探討方便,我們可用十字座標(biāo),從中間將臀部分成4個區(qū)域,即上內(nèi)、上外、下內(nèi)及下外4區(qū)。
疼痛在臀上內(nèi)較近垂直座標(biāo)時,要注意有無臀上皮神經(jīng)損傷。此神經(jīng)損傷時,其腰腿疼痛的特點是比較隱約放散的酸痛或鈍痛,坐下至快達(dá)椅面時常突然出現(xiàn)失控?zé)o力支撐,跌坐椅上,從椅上起立時,無力直接站起,需手扶按在腿遠(yuǎn)端或膝部,俯身抬臀然后才能直起身來。
(1) 檢查可于髂嵴中點下方的髂外窩處(約髂嵴下2-5厘米處),作橫向推摸,檢查有無垂直向下的、約如火柴梗大小的索條狀物,為臀上皮神經(jīng)損傷,有的可于皮下觸及,推撥之可左右擺動,有的雖可觸及,但較深在脂肪層中,推之不能擺動。二者雖深淺不同,有同樣以酸脹痛為主的壓痛,有此癥狀和體征者診斷應(yīng)無疑。
(2) 若在臀上皮神經(jīng)稍下方查得約手指粗細(xì),由內(nèi)上區(qū)斜向外下,指向大轉(zhuǎn)子方向的肌束,較僵硬、壓痛,此為痙攣的臀中肌。損傷的臀中肌、闊筋膜張肌與髂脛束損傷同是引起大腿外側(cè)痛的主因。闊筋膜張肌位于臀部*外側(cè),可于髂前上棘下方觸及,損傷時,也可觸及僵硬的痙攣肌束,較臀中肌略小。
(3) 常有人將臀中肌損傷與臀上皮神經(jīng)損傷相混,其實只要注意到二者各有損傷的可能性,臨床上只要略加比較,鑒別并不困難。從位置來說,臀上皮神經(jīng)在髂嵴下方約2-5厘米處,而臀中肌則在臀上皮神經(jīng)的下方;從纖維的方向,臀上皮神經(jīng)從髂嵴緣垂直向下,而臀中肌則從內(nèi)上斜向外下。
(4) 若論纖維的大小,臀上皮神經(jīng)只有火柴梗般大小,臀中肌則有指頭粗細(xì);數(shù)量上皮神經(jīng)有2-3條不等,臀中肌僅有一條而已;癥狀影響范圍也不一樣,臀上皮神經(jīng)放射性,隱約不定地影響到腰、臀部及大腿后側(cè)(不過膝),而臀中肌的痙攣是髂脛束損傷的主因,其痛除臀的外上部分之外,主要是大腿的外側(cè),甚至到小腿外側(cè)也有牽拉性疼痛。按上述情況比較,鑒別不難,由于二者的治療手法也不同,故應(yīng)將其辯明,避免誤診誤治,影響療效。
(1) 臀下部的疼痛,若其位置在下外區(qū)較靠座標(biāo)的交叉,垂直座標(biāo)稍外側(cè)處,首先要考慮坐骨神經(jīng)痛的可能性,先沿大腿后側(cè),坐骨神經(jīng)行徑檢查有無壓痛,注意其疼痛應(yīng)是在大腿后側(cè)(不應(yīng)該出現(xiàn)在大腿的內(nèi)側(cè)或外側(cè)),且下肢的其他癥狀也與之相符時,初步可作坐骨神經(jīng)損傷來診斷,若要診斷成立,還應(yīng)進(jìn)一步尋其根源,判斷是根性還是干性,根源在腰椎還是在梨狀肌。
(2) 若疼痛的位置稍靠外下方,在大轉(zhuǎn)子之內(nèi)側(cè)時,需注意是否為股方肌損傷(檢查及鑒別方法可參考前面有關(guān)股方肌損傷部分)。有時其痛點在股方肌上方,則可能為深部臀小肌的損傷,臨床少見。
(3) 若疼痛的位置在髖關(guān)節(jié),特別是在大轉(zhuǎn)子處時,若是慢性疼痛,需注意髖有無慢性損傷或炎癥,若關(guān)節(jié)活動時還有響聲者,要注意彈響髖;若為急性損傷所引起的疼痛,則應(yīng)注意排除股骨脛骨折或髖關(guān)節(jié)脫位,二者均是傷后起病,大轉(zhuǎn)子上移,活動障礙,前者局部尚可觸得骨擦音,鐵鉆試驗陽性等,X線照片可鑒別、確診。
(4) 疼痛的位置若在臀的下內(nèi)側(cè)區(qū),接近于臀皺折處應(yīng)查其與坐骨結(jié)節(jié)的關(guān)系。
(5) 若疼痛在坐骨結(jié)節(jié),要注意有否坐骨結(jié)節(jié)囊腫、股屈肌群附著區(qū)損傷,甚至坐骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折(多見于少年、兒童)等。
臨床?？梢姷酵误y部的慢性軟組織損害可以引起膝關(guān)節(jié)痛,其主要是臀小肌受閉孔神經(jīng)受到刺激或激惹通過隱神經(jīng)支配膝關(guān)節(jié),對主訴膝關(guān)節(jié)疼痛的患者要注意檢查同側(cè)臀髖部是否有病,以防誤診。
(1) 臀部的放射痛:由外向內(nèi),依次對應(yīng)為腰3、腰4、腰5、骶1處的病損;
(2) 大腿放射痛:內(nèi)、前、外側(cè),對應(yīng)腰3、腰4橫突尖部,后側(cè)則對應(yīng)腰4、腰5、骶1椎板處病損;
(3) 小腿放射痛:內(nèi)外側(cè)對應(yīng)于腰3、腰4橫突尖處,后側(cè)對應(yīng)于腰4。
通過對腰、臀、腿解剖的復(fù)習(xí),將有助于我們對腰腿痛的防治。
注意:疼痛若在臀部上內(nèi)側(cè)緣,則需注意臀大肌附著緣的損傷。這種損傷,除局部壓痛外,?？捎|及小纖維索等改變。除臀大肌附著緣損傷外,還需注意有無骶髂關(guān)節(jié)半脫位?？赏ㄟ^檢查髂后上棘是否對稱,"4"字試驗,骨盆擠壓分離試驗等加以鑒別,必要時X線照片檢查,加以確診。
(1) 臀中肌由內(nèi)上斜向下,其內(nèi)側(cè)端在臀部上內(nèi)區(qū),有的患者表現(xiàn)為肌腹痛者,則其檢查所得如前所述;有的患者主要是附著區(qū)損傷者,其疼痛的位置在臀的上內(nèi)區(qū)中部,故在此查到壓痛點時,要注意到臀中肌損傷的可能。
(2) 若痛在臀中肌下方,坐標(biāo)交叉稍內(nèi)側(cè)處,必須注意到梨狀肌損傷的可能。梨狀肌起于2-4骶椎前面,肌束穿坐骨大孔而出,斜向外下達(dá)股骨大轉(zhuǎn)子,它的損傷是引起干性坐骨神經(jīng)痛*常見的原因。由于此肌被臀大肌所覆蓋,準(zhǔn)確的體表定位有助于明確診斷和準(zhǔn)確治療。
附注:梨狀肌體表投影
①有人主張由髂骨后上棘與大轉(zhuǎn)子作一連線來表示梨狀肌的位置,實踐認(rèn)為此線僅為梨狀肌的上緣。
②有人主張先由髂后上棘與尾骨尖作一連線,在此線髂后上棘2厘米處取點,再由此點與大轉(zhuǎn)子作一連線,此線即為梨狀肌中心線的體表投影線。若將此線分為三等分,則內(nèi)1/3為梨狀肌在盆腔內(nèi)的起始段,中1/3為穿出坐骨大孔之后的肌腹部分,外1/3約為肌腱部分。因此,內(nèi)、中1/3交接處是梨狀肌的出口點,中1/3是檢查梨狀肌傷病變化,進(jìn)行手法治療以及其他治療的部位。
注意:在此處的臀大肌常有痙攣肌束,易與梨狀肌相混淆,雖說二者有異,但靠深淺有時也難以分清,*好是在其內(nèi)、中1/3交界處進(jìn)行觸摸,觸得肌束后順肌束向內(nèi)側(cè)摸?？捎|的一骨環(huán),此為坐骨大孔的內(nèi)側(cè)緣。
(1) 若為梨狀肌,其肌束將潛于此環(huán)之下而消失若肌束跨此環(huán)而過,在環(huán)的內(nèi)側(cè)尚可觸及的話,則為臀大肌的痙攣肌束。
(2) 若為梨狀肌損傷時除自身有壓痛外,常累及坐骨神經(jīng),可出現(xiàn)一系列的有關(guān)癥狀,在髂后上棘的上外方若觸及一些大小不一,或成串,或散在性的滑動小硬節(jié),這是局部脂肪小葉疝入淺筋膜后發(fā)生腫脹,形成結(jié)節(jié)狀的脂肪球,稱之為骶髂部脂肪疝,有局部脹痛,牽扯痛和壓痛,嚴(yán)重者可影響至別處。
三:大腿不同方位疼痛的意義
根據(jù)解剖的規(guī)律,對大腿不同方位的疼痛,作出判斷是有據(jù)可依的,如大腿后側(cè)疼痛的診斷:
(1) 如痛為神經(jīng)所引起,則應(yīng)先考慮坐骨神經(jīng)或臀上皮神經(jīng)的損傷。二者的損傷均可表現(xiàn)出腰、臀、大腿后側(cè)疼痛,抬腿可有不同程度受限,但臀上皮神經(jīng)損傷的痛較放散,位置常似是而非,隱約不定,僅達(dá)大腿后側(cè)而不及小腿。坐骨神經(jīng)損傷則沿坐骨神經(jīng)行經(jīng)可查得壓痛,其痛不僅表現(xiàn)在腰、臀、大腿后側(cè)、且整個小腿,特別是小腿外側(cè)的麻痛,較為常見,抬腿及伸腰受限,有牽拉痛,腱反射減弱或消失,嚴(yán)重者可見肌肉萎縮。
(2) 坐骨神經(jīng)痛可分為根性和干性兩類。根性坐骨神經(jīng)痛多分為腰椎間盤突出或變性所致,多見于L4/5或L5/S1。干性坐骨神經(jīng)痛雖可發(fā)生于神經(jīng)干的全程,但多見于梨狀肌,臀大、中、小肌,臀筋膜慢性損害時。
(3) 故尋找坐骨神經(jīng)痛的根源主要在下腰段和梨狀肌處。臀上皮神經(jīng)則應(yīng)在上腰段挖根源。
(1) 大腿前面下、中段疼痛時,應(yīng)注意股四頭肌損傷,在中段多為肌腹拉傷,?？捎|及到硬塊,此為肌肉拉傷后的肌痙攣、血腫塊等,有壓痛。
(2) 如壓痛在下段、髕骨上方時,要注意股四頭肌的肌腹及肌腱交接處的拉傷,甚至是斷裂傷。于是,股四頭肌收縮或抗阻伸膝時,疼痛加劇。
(3) 如有斷裂者,膝上方可出現(xiàn)空陷橫斷溝,且股四頭肌明顯上縮成團(tuán)塊狀。
(1) 如在腹股溝韌帶中點下方觸及時,需考慮髂腰肌損傷,因為它附著于股骨小結(jié)節(jié),故可于此處摸到壓痛點,抗阻抬腿時該點疼痛加劇。
(2) 若壓痛點出現(xiàn)于髂前上棘時,除考慮闊筋膜張肌附著點損傷外,應(yīng)注意此處也是縫匠肌的附著點,此肌由髂前上棘經(jīng)股前,斜向內(nèi)下,止于脛骨內(nèi)側(cè)髁。
(3) 故檢查此肌兩端附著點及肌的行經(jīng)有無壓痛,屈膝并外旋大腿,或抗阻完成此動作時有無壓痛。若有陽性反應(yīng),需考慮縫匠肌損傷,若髂前下棘壓痛,考慮為股直肌頭附著區(qū)有損傷。上述兩肌均為股神經(jīng)支配,若已排除肌肉本身病變,若考慮骨神經(jīng)導(dǎo)致時,應(yīng)檢查上腰段(L2-4),排除腰部病變。
(1) 由于恥骨肌受股神經(jīng)、大收肌受坐骨神經(jīng)雙重支配,故此二肌有疼痛時,尚需注意股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)有無病變之外,所有內(nèi)收肌者則受閉孔神經(jīng)支配,應(yīng)注意檢查腰椎中段(L3-4),排除腰部病變。
(2) 大腿外側(cè)疼痛的思考:大腿外側(cè)無具體肌群,主要是髂脛束在此,起支持下肢挺立之功。如髂脛束損傷時其疼痛主要在臀部,但可沿大腿外側(cè)影響至小腿外側(cè),且大腿外側(cè)下、中1/3交界處是其壓痛的敏感點,故大腿外側(cè)的疼痛基本為髂脛束損傷所致。雖然下、中1/3交界的壓痛有時可能是股四頭肌外側(cè)頭損傷引起,只要有此概念,從二者所影響的方向、范圍、功能等作比較,也不難鑒別。
(3) 股外側(cè)皮神經(jīng)炎時,雖然也可以有大腿外側(cè)疼痛,但更主要是在大腿外側(cè)上、中部有感覺異常、麻木、皮感下降等。要提請注意的是,大腿外側(cè)無運動神經(jīng)支配,坐骨神經(jīng)只沿大腿后側(cè)下行,并不經(jīng)大腿外側(cè),故大腿外側(cè)疼痛時,不應(yīng)該不加思索地就認(rèn)定是坐骨神經(jīng)痛。遺憾的是在臨床上常發(fā)生這一基本常識的誤診。只要熟悉一下解剖,有識于此,從位置上是很容易將其區(qū)分的。
(4) 大腿后外側(cè)脹痛的朔源:有時,大腿酸脹痛的位置并非正好在側(cè)方或正后方,而是位于后外側(cè)方,即為股二頭肌的脹痛和壓痛,半腱半膜肌不受影響,這不能用坐骨神經(jīng)或用髂脛束損傷來解釋。這現(xiàn)象多為股方肌損傷所致,一般檢查體位難以查到痛點,應(yīng)以健側(cè)臥位,健肢在下伸直,患肢屈髖屈膝,腿內(nèi)收,膝抵床,使髖部大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)盡量拉開,在坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間及其稍上方處,便是股方肌之所在,可查得明顯壓痛。
(5) 在此體位下,對股方肌及股二頭肌進(jìn)行手法治療,可收到立桿見影的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或該側(cè)骶棘肌損傷痙攣,若同時對此進(jìn)行處理,則效果更快且穩(wěn)定。其中的關(guān)系可能是股方肌受骶叢肌支所支配,股二頭肌受坐骨神經(jīng)支配,骶部的損傷,可影響刺激這些神經(jīng),并通過這些神經(jīng)影響此二肌出現(xiàn)癥狀。
針刀培訓(xùn)時間安排表
